“真是弱爆了！”苗主任一边在裤子上擦着手心里的汗，一边鄙夷的说道。
张友准确的看到苗主任擦汗的动作，心中想到，你还不是一样很紧张。
“经典crush技术最难的地方在于对吻扩张，这一步决定了患者术后的恢复情况。”苗主任似乎根本没注意到自己的小动作，继续啰嗦道，“我看过循环介入做了几台经典crush手术，对吻扩张这里做的是真参差。”
“苗主任，我不懂啊。”张友首先说自己不懂，坦承胡言乱语，以免自己的话让苗主任误会。
“怎么了？”
“我们医院的循环介入手术还没开展经典crush技术，昨天我研究了一天，觉得导丝穿入支架网眼我不敢想这操作是怎么做到的。”
张友讪讪的笑了笑，大板牙呲着，有些刺眼。
当时他根本不觉得点一八的导丝穿透支架网眼很难，但没想到会这么难，这是他刚刚感受到的。
“可最后一步对吻扩张好像没那么难，分支血管和主干里面的两个球囊一起扩张，把钛镍合金的支架压瘪，尽量贴着主干的血管壁，这……似乎很简单啊。”
犹豫了一下，张友还是问出自己心中的疑问。
“精准的导丝技术，这只是其中一个要点，还是第一个。”苗主任趁着术者缓缓劲儿的时候，小声给张友解释。
“边支球囊通常较难进入，故应先送入边支球囊；有时为了增加支撑，也可先送入主支球囊，甚至在主支球囊到位后适当加压以增加支撑再推送边支球囊。
但应注意避免强行推进使支架变形毁坏。在推送球囊过程中，若遇到阻力，最常见的原因是钢丝缠绕……”
说到技术细节，张友忽然发现苗主任对这项技术似乎研究很深，不像是他说的那样从来没有涉猎。
比如说强行推送导致支架变形毁损，教科书上、同行交流中很难说到这一点。
而且一旦支架变形毁损，想要再取出来就难上了天。
这都是血淋淋的临床经验、教训，难道苗主任做过经典的crush手术？还是说他们医院开展过crush术式，做呲了，苗主任去救的火呢。
“这还只是一个开始，难吧。”苗主任看着屏幕上术者的动作，低声问道。
“呃……”张友一怔。
这么复杂的东西还是刚开始？
“最终球囊对吻扩张的时候，两个球囊近端标记对齐，重叠部分应较短，位于血管嵴之上、正对血管分叉的“髂部”，或者相当于poc区域。
要是两个分支血管直径显著小于母血管直径，对吻扩张球囊位置可以再往高处挪一下，借助双球囊对吻以使母血管段支架充分贴壁。”
“这里的技术细节太难，我也不知道该怎么做。”说着，苗主任叹了口气，“我们医院介入的医生水平一般，也准备明年去美国学学。”
“……”张友无语，技术细节才是最重要的，魔鬼都在细节里，这句话说得对。
看手术觉得自己会了，等一上手术根本不知道该怎么做的人一抓一大把。
这种情况在外科里很常见。
“球囊都进去，下一步的技术要点是球囊扩充时间。
因为非顺应性球囊充盈时间短于10秒的时间内扩张效果并不好，所以我觉得在球囊对吻扩张时，充盈峰压维持时间至少10-15秒。”
“然后下一个技术细节是球囊扩充速度，快了不行，慢了也不行，但……我感觉还是略慢点好。
至于手法没有特殊要求的时候，球囊的加压充盈速度应尽量慢，尤其当选择超大口径的球囊时，如此可降低血管破裂的风险。”
苗主任说话的声音有些沉闷，张友的心跳却蓦然间加速。
一句轻飘飘的话，不知道背后隐藏了多少患者做经典的crush术式时出现冠脉破裂的术中意外。
一旦出现意外，必然要急诊心脏搭桥。
这么看苗主任未必是做过经典的crush手术，可能是给循环内科擦屁股擦的太多，有了心理阴影。
看多了，连心外科的苗主任都有自己的心得体会。
要说帝都的主任还真是不简单，看几眼就能摸出来其中的门道，厉害！
张友心中感喟、佩服。
“最重要的是应尽量同步充盈球囊、务必同步减压球囊。异步减压可能造成分叉嵴偏移，导致先减压的分支开口受压。”
“同步，你知道这事儿有多难么？”
苗主任眼睛死死盯着屏幕上术者的操作，声音越来越小，看的越来越专注。
他虽然用的是疑问句，但根本没想得到答案。
张友虽然年纪大了，可他的记忆力从来都不差，加上昨天的研究，心里有很多疑问，苗主任的话让他对crush技术有了更多理解与感悟。
屏幕上术者的操作在某种程度上印证了苗主任的话。
无论是球囊位置、挤压时间、挤压力度还是同步性，做的都很好。
虽然苗主任说了这步很难，可张友只看一遍手术，完全理解不到难度有多大。
大会堂里，偶尔会传来无意识的沉重呼吸声，与会医生都目不转睛的看着术者的操作。
果然，就像是苗主任介绍的一样，对吻操作耗时要比导丝穿透支架网眼的时间要长很多。
术者每一步都小心谨慎，如履薄冰。
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不过术者的手术做的是真好，操作着导丝、导管、球囊、支架，每一步都干净利索，每一步虽然不快，但却泾渭分明。
双球囊对吻挤压，屏幕上肉眼可见在主干中支棱着的支架被压瘪，尽量贴合血管壁。
张友忽然明白为什么宫本博士要和雅培联手，费劲的搞出什么药物洗脱支架。
就算是对吻挤压再如何完美，支架都有自己的体积。
被压瘪、贴壁的支架本身就相当于是一段狭窄，再加上支架自身的特性，在血管里肯定会导致血流动力学的改变。
也就是说这一段位置特别容易出现在堵塞、支架内血栓、边支血管再狭窄等发生率较高。
药物洗脱支架顾名思义，是支架内膜上带着可以缓缓释放的药物，张友是这么理解的。
在药物的直接作用下，可以延缓支架内血栓、边支血管再狭窄的发生机会，再不济也会多多少少拖延几个月的时间。
技术追求到了一定程度，想要百尺竿头更进一步是极难的。
想来宫本博士在crush技术上已经登峰造极，但却无法避免这些并发症的出现，只能寻求另外一种改变——材料学的支持。
厉害啊！
张友渐渐看懂了手术，也明白为什么身边的苗主任以及循环内科医生们都那么狂热和紧张。
他的脑海里渐渐出现了四个字——登峰造极。
一种术式已经没什么可以变化的，临床手术的术后效果却并不是很理想，无数医生前赴后继的研究、改进。
一个方向不行就换另一个，在某种程度上来讲宫本博士和黄老并没有区别。
黄老是直接改进术式，而宫本博士是寻求材料学的改变，但不管能不能成功，目的都只有一个——让手术的效果更加理想，让患者术后生存时间延长。
这次年会的公开示范手术，让大家学习crush技术只是一方面，更主要的是展示药物洗脱支架。
张友想了很多，他的目光投射到最前排的宫本博士身上，见宫本博士小声和助手评论着术者的手术。
薛主任做的手术并没有吸引宫本博士的注意，他很轻松的和助手小声闲聊着，张友真想凑过去听宫本博士在说什么，他越来越好奇。
不过闪念之间张友一怔。
crush从出现到现在冠以经典二字，术式已经千锤百炼，堪称完美。
有些解决不了的问题也不是术者的事儿，属于手术术式先天的缺点，只能用材料学的技术加以弥补。
这种经过千锤百炼的技术想要改变其中某一个要点都是极难的，就像是围棋里的定式一样。
定式的每一步都经过成千上万次的演练，表明这是最合理的一步，是最优解。
黄老想要改变定式？！
反正张友觉得自己不会有这种想法，黄老……可能是老糊涂了，痴心妄想而已。
至于912这几天成功的手术，张友也觉得是以讹传讹。
想要改变手术术式，就像是围棋国手要改变定式，那根本不可能！
除非像是大雪崩这类定式。
可经典的crush技术看着过程并不难理解，难点在于操作以及最后主干血管里的支架存留。
想改变？
不可能的。
张友忽然叹了口气。
“张主任，怎么了？”苗主任看着屏幕上的手术，心不在焉的问了一句。
“黄老和周从文接下来做手术示范，我觉得没有必要。薛主任的手术……我觉得没什么可以改动的，要非说有的话就是一些手法、细节。”张友实话实说。
“……”苗主任一怔，嘴唇动了动，但什么都没说，也保持沉默。
是啊。
经典的crush技术已经近似于完美，黄老他老人家到底准备怎么改变这个见鬼的术式呢？
这是根本不可能做到的。
苗主任也曾经把自己代入进去，可是最后还是觉得宫本博士的做法才是对的。
技术到了极点，那么接下来要做的事情必然是“盘外招”，修改支架，从材料学入手减少术后并发症才是正途。
估计这次年会后，药物洗脱支架就该真正进入临床试验，尽早出现在临床第一线。
唉，黄老真的是老了，一个完美的、无懈可击的手术术式他还想着改进。光是想一想也无所谓，可直接拿到这么多人面前来做示范手术就不好了，何必要来丢人呢。
一想起这个，苗主任有些沮丧。
无论从哪个角度来看，黄老都算是苗主任老师的老师，甚至叫一声师爷都不过分。
眼睁睁看着黄老丢人现眼，这就是心外科丢人显眼……苗主任已经有了要离开的想法。
“要不一会看两眼，咱们走吧。”张友也有一般无二的念头，他小声建议道。
苗主任点了点头，随后深深的叹了口气。
1小时22分钟后，对吻挤压结束。
术者的水平果然极高，对吻挤压后的支架平滑的贴在血管内膜上，在造影上看只有一点点的凸起，想来应该对患者预后不会造成过多的影响。
最起码也能挺2-3年！张友有自己的判断。
要是再配合药物洗脱支架，患者术后至少能保证3-5年不犯病。
从无法医治到5年生存期，张友觉得自己有些迷茫。
经典的crush术式果然不愧经典二字。
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